SURABAYAPAGI.COM, Jakarta - Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia memasuki usia satu dekade. JKN yang saat ini dikenal sebagai program BPJS Kesehatan, diguncang dugaan kecurangan. Dugaan kecurangan atau fraud hingga korupsi di pengelolaan BPJS, kian kencang.
"BPJS Kesehatan merupakan gotong rotong bersama dalam rangka membuat masyarakat Indonesia sehat. Ada iuran peserta, ada juga subsidi pemerintah melalui APBN dan APBD, artinya ada uang negara dan dana publik di dalamnya. Ini yang harus dikelola," ungkap Wakil Ketua KPK Alexander Marwata dalam sambutannya di Pertemuan Nasional Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Tahun 2024, di Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta, Kamis malam (19/9).
Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengungkapkan kerugian dari praktik curang atau fraud di bidang kesehatan mencapai Rp20 triliun.
Alex, menuturkan kasus yang tidak pernah tersentuh adalah dalam pelayanan jaminan kesehatan, di mana ada manipulasi/phantom billing yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan (faskes) baik pusat maupun daerah yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Per tahun 2024, kata Alex, terdapat sekitar Rp150 triliun dana yang tersedia untuk menopang pelayanan fasilitas kesehatan bagi 98 persen rakyat Indonesia yang terdaftar.
Ditemukan Sejumlah Kelemahan Pengelolaan
Dengan anggaran Rp150 triliun, Alex mengimbau agar integritas dalam tata kelola menjadi hal yang diutamakan oleh BPJS Kesehatan sehingga dana yang disalurkan dapat digunakan untuk kepentingan kesehatan masyarakat.
"Namun nyatanya, seiring dengan perjalanan program, masih ditemukan sejumlah kelemahan atau fraud yang terjadi," imbuhnya.
Alex menambahkan pengelolaan program yang tidak berintegritas dapat menimbulkan penyalahgunaan dana, mengurangi kepercayaan publik dan mengancam kesinambungan program JKN ke depan.
Kata dia, fraud lainnya yang kerap terjadi antara lain memanipulasi data peserta serta melakukan pemanfaatan layanan yang tidak diperlukan untuk mengambil keuntungan seperti tindakan medis yang berlebihan atau pemberian obat-obatan yang tidak diperlukan.
Atas dasar itu, lanjut Alex, KPK terus melakukan upaya pencegahan melalui pembangunan ekosistem yang berintegritas dengan pihak terkait sehingga mengurangi risiko kecurangan serta tindak pidana korupsi.
"Saya menekankan pemberantasan korupsi bukan tugas KPK saja, tapi tugas kita bersama. Hadirin semua tidak bisa tutup mata ketika tahu di lingkungan ada kecurangan, laporkan ke BPJS! Saya rasa sekarang sudah ada fitur semacam Whistle Blower System (WBS). Kalau bisa diingatkan dan dicegah sejak dini lebih baik," ujar Alex.
Kecurangan Tiga Rumah Sakit
Sementara, Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan, memutuskan untuk memproses hukum dugaan kecurangan atas klaim BPJS Kesehatan di tiga rumah sakit. KPK menduga negara mengalami kerugian sekitar Rp35 miliar akibat kecurangan tersebut.
Tiga rumah sakit dimaksud merupakan rumah sakit swasta di Jawa Tengah (Jateng) dan Sumatera Utara (Sumut). Pahala tidak menyampaikan secara detail rumah sakit tersebut.
"Pimpinan KPK memutuskan yang tiga (rumah sakit) ini dipindahkan ke penindakan. Nanti apakah Kejaksaan atau KPK yang sidik, tetapi yang tiga ini sudah masuk pidana karena indikasinya sudah cukup," kata Pahala.
Berbagai Modus Kecurangan BPJS
Kementerian Kesehatan (Kemenkes) mengungkapkan delapan jenis fraud atau kecurangan atas klaim BPJS Kesehatan di sejumlah rumah sakit.
Kecurangan-kecurangan itu adalah phantom billing atau klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan (klaim fiktif). Kemudian phantom/manipulation diagnosys yang berarti memberikan diagnosis berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk dapat klaim yang lebih tinggi.
Ketiga, self referrals yaitu biaya pelayanan akibat rujukan ke RS tertentu atau ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas. Keempat yaitu upcoding, mengubah kode diagnosis atau prosedur sehingga tarif lebih tinggi dari seharusnya.
BPJS Kesehatan menemukan adanya dugaan fraud atau kecurangan pada fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang terafiliasi dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Total kerugian negara akibat dugaan fraud itu disebut mencapai puluhan miliar.
Direktur Utama BPJS Kesehatan Prof Ali Ghufron Mukti menjelaskan kecurangan tersering yang ditemukan terdiri atas berbagai modus, seperti excessive usage atau penggunaan untuk hal yang tidak perlu, overbilling sampai phantom billing, klaim palsu tanpa disertai tindakan atau pasien bodong.
"Kita juga akan membentuk whistleblowing system, jadi masyarakat kalau setelah pelayanan bisa memberi rating ke rumah sakit. Nanti (fasilitas kesehatan) yang bagus kita bisa beri penghargaan. Tidak cuma itu, pasien juga bisa lapor, misal ada (RS) yang klaim ventilator tapi dia (pasien) nggak di ventilator. Begitu model-modelnya," tutur Ali Ghufron saat ditemui di Jakarta Pusat, Kamis (19/9/2024). n jk/erc/rmc
Editor : Moch Ilham
